הגדרת מקרה הביטוח בביטוח סיעודי

בעת האחרונה הופנה חץ של ביקורת כלפי חברות ביטוח שונות אשר מציעות ללקוחותיהם ביטוח סיעודי. הביקורת, שהושמעה על ידי דורית סלינגר בתפקידה כממונה הנוכחית על שוק ההון ביטוח וחיסכון, הועברה לחברות הביטוח בחוזר חשוב, הנוגע למבוטחים רבים בישראל.

לפני שנספר מהי בדיוק הביקורת ומהי בדיוק הדרישה של הגברת דורית סלינגר כלפי חברות הביטוח, נבקש לנצל הזדמנות זאת בכדי להבין את משמעות הביטוח הסיעודי. בנוסף, נייחד מקום גם לשאלה החשובה והמעניינת והיא מהי, בעצם, הגדרת מקרה הביטוח בביטוח סיעודי.

מקרה ביטוח ומשמעותו הכללית

על מנת להבין מהי הגדרת מקרה הביטוח בביטוח סיעודי, יש להבין תחילה מה המשמעות הכללית של המונח "מקרה ביטוח". מקרה ביטוח במובן שבו אנו מתייחסים אליו, מתייחס למצב שבו המבוטח או מצב שהוא נקלע אליו תואם את תנאי הפוליסה שהוא רכש או חלקים מתוכה. אם מדובר בביטוח בריאות, למשל, עם כיסוי תרופתי למחלת ריאות, הרי שמקרה הביטוח יהיה החלטה רפואית שהחולה זקוק לאותה התרופה בגין מצבו הרפואה.

בעניין של הגדרת מקרה ביטוח בביטוח סיעודי, מקרה הביטוח משמעותו – מתי חברת הביטוח תכיר בכך שהמבוטח עונה על קריטריונים סיעודיים. שאלה זו היא כבדת משקל, שכן לא מדובר במדד אובייקטיבי לחלוטין. למעשה, על פי הביקורת שהושמעה על ידי הממונה על שוק ההון, נמצא שחברות הביטוח השונות נהגו לעיתים לפרש באופן מוטעה מיסודו את המשמעות של מקרה ביטוח. למותר לציין, שהפרשנות הזאת הייתה משמשת לצורך דחיית תביעות של מבוטחים, שדרשו להכיר במצבם כסיעודי.

הגדרת הסיעודי ומבחן תפקוד

אנשים שמוגדרים כסיעודיים הינם לרוב קשישים, אך גם צעירים שסובלים ממחלה או מכל מצב שמונע מהם לתפקד באופן מלא ועצמאי. מכיוון שישנן דרגות רבות ומגוונות של יכולת תפקודית, הוחלט לעשות שימוש במבחן מיוחד כדי לבדוק האם אדם פלוני הוא באמת סיעודי וכתוצאה מכך – זכאי לתגמולי ביטוח משמעותיים למדי.

הוחלט, שמבחן מקצועי, שקיבל את השם הלועזי ADL (מבחן יכולת תפקוד) הוא זה שיספק תשובה חותכת לשאלה האם אדם נמצא במצב סיעודי, מלא או חלקי. המבחן נעשה על ידי מילוי של פרמטרים תפקודיים, לאור מצבו של האדם שאותו בודקים. לרוב מבצעים מבחן זה בסביבה הקבועה והטבעית של האדם (לרוב, קשיש), תוך בחינת נושאים כגון:

1. היכולת לקום ולשכב.
2. היכולת להתלבש באופן עצמי וכן להתפשט.
3. אכילה ושתיה באופן עצמי.
4. יכולת להתנייד באופן עצמאי, ללא עזרה.
5. שליטה על הסוגרים.
6. רחצה עצמאית.

אדם שמנוע מלעשות חלק מהפעולות הללו, יוגדר כסיעודי (בדרך כלל שלוש פעולות מתוך השש). במקרים מסוימים יש גם דרגות שונות, אולם לא זה המקום להעמיק בעניין זה. הדבר החשוב לענייננו הוא שזהו המדד הנכון להגדרת מקרה ביטוח לעניין מצב סיעודי. בדיוק בנקודה זו, שהיא פשוטה לכאורה, נמצאה ביקורת עניינית לגבי התנהגות חברות הביטוח השונות.

המהות היא החשובה

על פי הביקורת המקצועית שהושמעה בנוגע לחברות הביטוח, ניתן ללמוד שבמקרים רבים פעלו החברות באופן שרוקן מתוכן את המבחן הזה, לפי רוחו המקורית. במקרים מסוימים, נהגו חברות הביטוח לחלק את יכולת התפקוד של כל סעיף למקטעים שונים.

היכולת להתרחץ, למשל, חולקה ליכולת לרחוץ את חלק הגוף העליון מצד אחד והיכולת לרחוץ את חלק הגוף התחתון מצד שני. החלוקה הזאת של פעולות לתתי פעולות יצרה לא פעם רושם שאדם הינו בעל יכולת תפקוד משופרת ממה שמראה מבחן התפקוד המקורי. מצב זה הביא לשלילה חלקית או מלאה של הגדרת מקרים כסיעודיים, למרות שמן הדין היה לאשר מצב סיעודי.