דחיית תביעה לגמלת סיעוד

ביטוח לאומי עשוי לקבוע שפנסיונר יהיה זכאי לגמלת סיעוד במידה וחלה ירידה משמעותית ביכולת התפקוד הכללית שלו. זכאות לגמלת סיעוד נקבעת לאחר הגשת תביעה לביטוח לאומי.

לאחר הגשת התביעה יתכן והגמלה תאושר אך ייתכן שהיא גם תידחה מסיבות שונות.

מה עשוי לגרום למצב שבו ביטוח לאומי דוחה את התביעה לגמלת סיעוד? האם ניתן לפעול בכדי לשנות את ההחלטה?

ההליך הנכון להגשת תביעה לגמלת סיעוד

כדי להימנע מדחייה של תביעה לגמלת סיעוד מטעמים פרוצדורליים, מנהלתיים, חשוב להגיש אותה כנדרש. על מגיש התביעה למלא את כל הפרטים בטופס מתאים וכן לצרף מסמכים רלוונטיים. מדובר בין היתר במידע רפואי מקופת החולים, סיכומים רפואיים מבית חולים ובפרט סיכומי אשפוז עדכניים. בנוסף, מכיוון שאישור התביעה מבוסס גם על קריטריונים סוציואקונומיים, יש להמציא אישורים על גובה ההכנסות של התובע (יש צורך בהגשת נתונים לגבי הכנסות בן או בת הזוג במידה וקיימים).

מהן הסיבות לדחייה אפשרית של התביעה?

בהנחה שהתביעה הוגשה כראוי, יתכנו שני מצבים אפשריים שיביאו לדחיית התביעה לגמלת הסיעוד. המצב הראשון הוא הכנסות גבוהות. הזכאות לגמלה נשללת באופן חלקי או באופן מלא בהתאם לרמות הכנסה שמעל הממוצע.

החל מרמה מסוימת של הכנסות יקבל התובע שעומד בקריטריונים גמלה מופחתת בערך של מחצית מהגמלה המקובלת. החל מרמה עוד יותר גבוהה של הכנסות לא יהיה זכאי התובע כלל לגמלת סיעוד. סיבה נוספת, מהותית יותר, לדחייה אפשרית של התביעה, נשענת על מצב התפקוד. כחלק מבדיקת התביעה לגמלה יצטרך התובע לעבור בדיקה אובייקטיבית של יכולת התפקוד.

בדיקה תפקודית לקביעת זכאות לגמלת סיעוד

הבדיקה מבוצעת בבית התובע או בבית אבות, במידה ושם הוא מתגורר. זוהי בדיקה תפקודית, שבו בוחן מקצועי כגון אחות או עובדת סוציאלית בעלת הסמכה תבקש להתרשם כיצד מתפקד התובע בביצוע פעולות שגרתיות ורגילות. למשל, בודקים האם הקשיש מסוגל ללכת ללא עזרה, כיצד הוא קם ממצב ישיבה, האם הוא יכול להתרחץ עצמאית וכן הלאה.

יש לציין כי תוצאת הבדיקה איננה בהכרח – סיעודי או לא סיעודי. ישנן רמות שונות של יכולת תפקוד וככל שרמת התפקוד נמוכה יותר גמלת הזכאות תהיה מקיפה יותר. במידה וההערכה היא כי יכולת התפקוד גבוהה, התביעה לקבלת גמלת הסיעוד תידחה.

הגשת ערעור

למרות שהערכת יכולת תפקודו של מגיש התביעה אמורה להיות אובייקטיבית, ישנה הכרה בכך כי יש ממד סובייקטיבי בכל בדיקה והערכת תלות. אי לכך, במידה ונשללה הזכאות לגמלה הדרך פתוחה להגשת ערעור. איך פועלים במקרה זה? ניתן לפנות לוועדה מייעצת של הביטוח הלאומי.

זוהי ועדה המורכבת מאנשי מקצוע שאינם תלויים, כלומר אחות ורופא שאינם מקבלים משכורת מהמוסד לביטוח לאומי. הגשת הערעור צריכה להתבצע בפרק זמן סביר לאחר דחיית התביעה, לא יותר מחודשיים לאחר מכן.

שיטה נוספת להגשת ערעור – באמצעות פניה לבית הדין לעבודה. את בקשת הערעור יש להגיש לבית הדין אך ישנה אפשרות להיעזר בייעוץ משפטי מקדים, שניתן על ידי משרד המשפטים. הייעוץ ניתן ללא עלות, לאחר פניה לאחת הלשכות לסיוע משפטי.

מה קורה אם חלה הרעה ביכולת התפקוד?

במידה ומצבו של התובע הורע, כלומר יכולת התפקוד הידרדרה לאחר דחיית התביעה, ניתן לבקש הערכת תלות חוזרת.

יש לציין כי במהלך כל הערכת תפקוד חשוב להציג את כל הקשיים שעימם מתמודד הקשיש ולא לנסות להסתיר או לייפות את המציאות. ניתן ואפילו מומלץ כי בזמן הערכת התפקוד ילווה את הקשיש בן משפחה, ידיד או קרוב.